Soldaten beder om tilgivelse
En amerikansk krigsveteran skriver et brev til en ung irakisk kvinde, som han slog ihjel for flere år siden. Han undskylder og beder om tilgivelse.
Veteranens brevskrivning er en del af en psykologisk behandling for posttraumatisk belastningsreaktion (ptsd), eller nærmere for det, den amerikanske veteranforskning kalder »moral injury«, moralske skader. Over den seneste årrække er forskningen begyndt at fokusere på disse skader, og det har bragt nye terapeutiske retninger på banen.
De moralske skader kan opstå ved, at soldaterne enten selv har deltaget i voldshandlinger, været vidne til voldshandlinger eller ikke har forhindret voldshandlinger, som bryder fundamentalt med deres moralske overbevisninger. Efterfølgende vil soldaterne som del af deres lidelse været plaget af spørgsmål som »hvordan kunne jeg gøre det?« eller »kunne jeg have gjort mere for at stoppe det?« Ud af disse tankemønstre vokser ofte selvhad, afsky over for andre og en grundlæggende overbevisning om, at verden er ond. Disse tankemønstre er vanskelige at behandle med de konventionelle psykoterapeutiske tilgange, fordi disse fokuserer mere på eksponering og frygt end på skyld og skam.
Forskningen peger på, at de moralske skader kan være endog meget skadelige og langvarige. Desuden tyder meget på, at eksisterende behandlingsformer for ptsd virker dårligt ved moralske skader, og derfor har man i den amerikanske veteranforskning vendt sig mod nye tilgange og forståelser af krigsrelateret lidelse.
De mest anvendte psykoterapeutiske tilgange til ptsd hos veteraner har både i Danmark og USA været baseret på to kognitive terapeutiske retninger, Prolonged Exposure Therapy og Cognitive Processing Therapy. I det amerikanske militære sundhedssystem må kun disse to tilgange officielt benyttes. Det hedder sig, at de som de eneste har evidens for effekten, men evidensen må siges at være dårlig, i hvert fald i amerikansk kontekst. Et metastudie fra 2020 viser for eksempel, at kun 31 procent blev symptomfrie, og op til 48 procent droppede ud af behandlingen, inden den var afsluttet. Et andet metastudie viste, at 60-72 procent af veteranerne stadig levede op til kriterierne for ptsd, efter at behandlingen var afsluttet.
En del af forklaringen på de dårlige resultater er ifølge flere forskere, at man har betragtet alle ptsd-tilfælde som ens, så for eksempel en krigsveteran med ptsd, et civilt offer for seksuelt overgreb med ptsd og et offer for en naturkatastrofe med ptsd alle i princippet lider af den samme lidelse. Men det er ikke tilfældet ifølge nyere forskning. Der er nemlig sociale og moralske forskelle i den måde, lidelsen opstod på, og det viser sig at være helt centralt for at sikre en effektiv behandling.
Selvom de fleste nyere tilgange bygger videre på de meget anvendte kognitive terapeutiske metoder, så adskiller de sig også ved grundlæggende at anskue traumets karakter som moralske og ikke frygtbaserede skader.
En af de senere strømninger i behandlingen af moralske skader fokuserer specifikt på tilgivelse, nemlig den såkaldte Impact of Killing (IOK)-tilgang. IOK er en videreudvikling af de kognitive adfærdsterapeutiske tilgange til psykoterapi, men med elementer fra eksistentielle tilgange og kraftigt inspireret af religiøse forståelser af lidelse og tilgivelse. Her handler terapien om at få håndteret skyld, selvhad og isolation. I behandlingen går man ind i, hvad tilgivelse kan være for den enkelte, og hvilke barrierer klienten oplever for at kunne tilgive sig selv. Herefter etableres en systematisk tilgivelsesplan, så klienten kan bevæge sig i retning mod selvtilgivelse under terapeutens vejledning. En central del af behandlingen er at formulere breve til dem, man har gjort ondt, men også til sig selv, der handler om, hvordan man kan opnå tilgivelse for sine handlinger. Terapien afsluttes desuden ofte med en plan for at forbinde sig til et værdibaseret fællesskab - for eksempel en kirke - og arbejde målrettet med at gøre gode gerninger for andre.
I et mindre pilotstudie viser IOK-tilgangen lovende resultater på både reduktion af ptsdsymptomer og generelle trivselsmål hos veteraner med ptsd. I et andet pilotstudie, hvor deltagerne skulle evaluere de mest effektfulde elementer, lå tilgivelsesdelen helt i top som både det vanskeligste og mest givende i behandlingen. Et større, fireårigt studie af IOK-tilgangen er i gang på nuværende tidspunkt.
Men det er ikke bare den praktiske behandlingstilgang - med brevskrivning og tilgivelsesfokus - som adskiller disse studier fra tidligere behandlingsformer af ptsd hos krigsveteraner. Disse nye lidelsesforståelser rykker det centrale problem fra hjernen eller kognitionen og ud i et moralsk - og derfor også socialt og kulturelt - rum. Derved opstår et nyt problem. Hvis både lidelsen og behandling af lidelsen forstås som et moralsk - og derfor socialt og kulturelt - anliggende, så vil behandlingen måske ikke uproblematisk kunne overføres mellem forskellige kulturelle kontekster, eksempelvis fra USA til Danmark.
DEN AMERIKANSKE FORSKNING har som nævnt tendens til at inddrage religiøse eller spirituelle retninger i behandlingen af moralske skader. Her går den rehabiliterende vej ofte igennem samtaler om den enkeltes religiøse forhold, samtaler med feltpræster i stedet for psykologer, bøn eller ved at søge tilgivelse i et kirkefællesskab. Disse religiøse elementer i behandlingen er ikke specielt kontroversielle i en amerikansk kontekst. Et studie fra 2015 viser, at ud af 1.137 amerikanske soldater svarede kun 23 procent, at de ingen religiøs tilknytning havde. Et andet studie viser, at soldater med en religiøs tilknytning, som har udviklet ptsd efter udsendelse, klarer sig bedre i behandlingen af ptsd efterfølgende - studiet peger dog ikke på en mulig forklaring. Mon dette ville se anderledes ud i en dansk sammenhæng?
Der findes umiddelbart ikke studier i Danmark af soldater og veteraners religiøse tilknytning, men et kvalificeret gæt ville være, at det er mindre udbredt i Det Danske Forsvar end i USA. Men religiøse traditioner har trods alt heller ikke monopol på tilgivelse. Det er et åbent spørgsmål, hvordan behandlingsformer, som fokuserer så direkte på tilgivelse, ville kunne tage sig ud i en dansk sammenhæng, og om de vil være effektfulde her.
DIIS Eksperter
