Ny forskning i veteraners ptsd afslører, at livstruende begivenheder ikke er de værste

Berlingskes artikelserie om danske krigsveteraner har sat fokus på de psykiske belastninger, som nogle veteraner kæmper med efterfølgende.

Ét udbredt aspekt af den psykiske belastning for veteranerne i artikelserien er ikke blot hændelser under udsendelse, men i høj grad også den måde de har oplevet, at deres sager om arbejdsskadeerstatning er blevet behandlet herhjemme. Her har mange veteraner – på trods af meget voldsomme oplevelser under deres udsendelse – fået deres erstatningssager afvist ud fra tre forskellige begrundelser:

1. Hændelser under udsendelse er ikke voldsomme nok til at kunne udløse en posttraumatisk stressbelastningsreaktion (ptsd)
2. Hændelsen, som fører til ptsd, ligger for langt tilbage i tid til at kunne give erstatning
3. Der er tvivl om, hvorvidt belastningen fandt sted, mens vedkommende var udsendt (for »måske var de syge i forvejen«)

Historierne i Berlingskes artikelserie handler om veteraners erfaringer og deres kamp om anerkendelse imod et rigidt system – men lige under overfladen handler den også om kerneproblematikker fra forskning i ptsd, og hvordan vi overhovedet forstår, hvad krigsrelaterede lidelser er for noget.

Af de tre kriterier ovenfor, som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) benytter som grundlag for at vurdere ptsd-sagerne, er det mest centrale det, man også kalder »katastrofekriteriet«: For at udløse ptsd skal en hændelse være »en belastning i form af traumatiske begivenheder af kortere eller længere varighed af en exceptionelt truende eller katastrofeagtig karakter«. At AES bruger dette som grundlag er ikke taget ud af det blå. Det er også den definition, vi bruger i det Europæiske diagnosesystem ICD-10.

Problemet er, at der efterhånden er meget forskning, som peger på, at livstruende hændelser i krig ikke er det eneste, som kan medføre et enormt efterfølgende ubehag. Faktisk er livstruende hændelser måske ikke dét, man får det dårligst af. Men hvad er det så?

»Moral Injury« – moralske skader som lidelsesfulde

Den nyeste amerikanske forskning på veteranområdet fokuserer på de mange veteraner, som har det dårligt efter deres udsendelse, men hvor deres lidelse ikke handler om, at deres liv var i fare. Her viser det sig, at hvis soldaternes grundlæggende moralske overbevisninger eller forventninger bliver forulempede, kan det være lige så slemt eller endnu værre end at oplevelse intens frygt. Dette kaldes på engelsk »moral injury«, altså en »moralsk skade« (i mangel af bedre udtryk på dansk). Et dansk forskningsprojekt om dette er er netop opstartet.

De moralske skader kan opstå ved, at man enten selv har deltaget i voldshandlinger, været vidne til voldshandlinger, eller ikke har forhindret voldshandlinger, som bryder fundamentalt med ens moralske overbevisninger. Forskningen peger på, at denne typer oplevelser kan være endog meget skadelige og at skaden kan vare ved meget længe. Desuden tyder meget på, at eksisterende behandlingsformer, som man bruger i forbindelse med ptsd, måske ikke virker så godt ved »moralske skader«, som de gør ved frygt-baseret ptsd.

Historien om veteranen Peter Juel-Hansen er et godt eksempel. Tag for eksempel et af de tre traumer, som Peter Juel-Hansen beskriver i artiklen, nemlig dét at se en pige forbløde efter en trafikulykke og samtidig at befinde sig i en situation, hvor han ikke kan eller må hjælpe. En sådan erfaring, præget af afmagt i en meget presset situation, er ifølge forskningen ekstremt skadende – men uden at situationen indeholder det forhold, at ens liv er i fare. Problemet er bare, at der ikke findes egentlige diagnosekriterier til at vurdere denne slags psykiske skader og at »moralske skader« ikke er en diagnose, i hvert fald ikke endnu.

Det er ikke kun den amerikanske veteranforskning som har behandlet »moralske skader«. Hvis vi ser på Holland, så har veteranforskningen her også beskæftiget sig med de moralske dimensioner af krigsrelateret lidelse, ikke mindst på grund af det hollandske militærs tilstedeværelse ved folkemordet i Srebrenicia i Bosnien i 1995. Her peger forskningen også på, at dét at være til stede ved et folkedrab og ikke at måtte gribe ind og stoppe det – for det havde FN-styrkerne ikke mandat til på Balkan, heller ikke de danske soldater, som var udsendt der – har været ekstremt skadeligt for mange hollandske veteraner.

Frygt og skam viser sig forskelligt

En »moralsk skade« som for eksempel at overvære noget frygteligt, samtidig med at man oplever afmagt i situationen, rækker også ind i det andet kriterie, Arbejdsmarkedets Erhvervssikring bruger til at vurdere veteranernes arbejdsskadeserstatningssager; kriteriet om, at hvis en hændelse ligger for langt tilbage i tiden, så bliver det ikke vurderet som ptsd (da man forestiller sig, at symptomer på ptsd viser sig forholdsvis hurtigt efter en traumatisk hændelse).

Dette er dog ikke nødvendigvis tilfældet ved de »moralske skader«, netop fordi disse ofte involverer følelser af enten skyld eller skam, hvilket frygt-baseret ptsd ikke nødvendigvis gør. Hvis man er tynget af spørgsmål som: »hvorfor hjalp jeg ikke de mennesker?«, »hvordan kunne jeg gøre det, jeg gjorde?«, »hvis det, jeg var vidne til, kan ske, så er verden et modbydeligt sted« og lignende, så vil den traumatiske oplevelse formentlig kunne »ligge skjult« i en længere periode og først vise sig langt senere i livet sammenlignet med en belastningsreaktion, som har mere karakter af chok eller frygt.

I henhold til det tredje kriterie, som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring bruger, om hvornår den udslagsgivende hændelse fandt sted, og om hvorvidt det var under udsendelse eller tidligere (for eksempel i barndommen eller i forbindelse med et andet job), så er det et utroligt kompliceret spørgsmål, ikke mindst fordi traumatiske oplevelser ofte bygger ovenpå hinanden og kan give en sensitivitet over for senere oplevelser af samme karakter. Derfor kan det være uhyre vanskeligt at pege på én oplevelse som åstedet for lidelse. Ikke desto mindre er det netop det, man gør, når man skal vurdere grundlaget for udviklingen af ptsd.

Om end spørgsmålene om »moralske skader« er forholdsvis nye i forskningen, så er diskussionen om kriterier for ptsd det ikke. Den diskussion har pågået indenfor ptsd-forskningen i hvert fald siden Vietnam-krigens afslutning. Her blev ptsd skabt som diagnose i et forsøg på at indfange den skade, som krigsdeltagelsen i Vietnam havde påført amerikanske veteraner – og netop også for at finde en måde at understøtte deres ønske om skadeserstatning.

I de første definitioner af ptsd i det amerikanske diagnosesystem, DSM-systemet, figurerede den moralske dimension da også blandt mulige symptomer som »overlevelsesskyld«. Dette aspekt af diagnosen blev senere marginaliseret til fordel for et fokus på livsfarlige oplevelser og frygt for eget liv, altså »katastrofekriteriet«.

På den måde går der en direkte historisk linje fra diskussionerne om ptsd efter Vietnamkrigen og frem til Peter Juel-Hansen og de andre danske veteraner i Berlingskes artikelserie. De har alle det tilfælles, at de kæmper med og mod en psykisk lidelse, hvis diagnostiske kriterier hele tiden rykker sig. Snart får vi et nyt diagnosesystem i Danmark, ICD-11, og her ændrer eller udvider vi igen kriterierne for ptsd med en ny tillægsdiagnose: »kompleks-ptsd«. Tiden må vise, om denne nye diagnose kan indfange de moralske skader, som for eksempel Peter Juel-Hansen og andre veteraner har været udsat for og nu lider under.